高額療養費制度

12か月のあいだに自己負担額が上限額に達した月が3回あると、4回目からは上限が下がります。これを多数回該当といいます。

「上限額に達した月」は連続している必要はないので、たとえば1月・4月・7月に達したら、少なくとも8月から12月までは低い上限額がつづきます。

ただし、転職などで保険が変わると、回数は数え直しになります。

乳がんの治療では、手術の月と、そのあとの抗がん剤の月が続けて上限に達することがよくあります。3回目までは元の上限まで払いますが、4回目からは負担が軽くなるかたも多いです。

同じ月に、同じ健康保険に入っている家族の自己負担を合わせて、ひと月の上限を1回分だけ払う仕組みです。ひとりが2つ以上の病院にかかったときも、同じように合わせられます。

★「世帯」は住民票の世帯ではなく、同じ健康保険に入っているひとのことです。共働きでそれぞれ別の健康保険に入っている夫婦は、いっしょに暮らしていても合算できません。

70歳未満のひとが合算できるのは、1件21,000円以上の自己負担だけです。医療機関ごと、入院と外来は別、医科と歯科も別に数えます。21,000円に届かない分は合算されません。70歳以上のひとには、この下限がありません。

合算は窓口では調整されません。その場ではそれぞれ払って、あとから加入先の保険者に申請します。ここを知らないと「上限を2回払わされた」と感じてしまいます。

以前は、窓口での支払いを上限額までにするために、事前に保険者へ申請して「限度額適用認定証」という紙をもらい、それを窓口に出す必要がありました。

いまは、その申請はいりません。マイナ保険証をかざすか、資格確認書を出せば、窓口での支払いは上限額までになります。

今でも、ネット上で検索すると「事前に申請が必要」と書いたページがたくさん出てきます。保険者や自治体のページでも、更新が追いついていないものが残っています。そのため「申請しなきゃ」と焦ってしまうひとが多いのですが、その必要はありません。

厚生労働省の通知（保発0328第6号）にも、医療機関がオンライン資格確認で限度額の情報を取得すれば上限を超える支払いを免除できる、これは従来からの取扱いを変更するものではない、と書かれています。

制度としての限度額適用認定証は残っていますが、実際はもうほとんど使われていません。

ひと月の上限額が引き上げられました。上の表のとおり、区分によって1,500円から17,700円ほど上がっています。そのかわり1年間の上限が新しくでき、多数回該当の額は据え置かれました。

負担が減るのは、毎月ぎりぎり上限に届かない額を払い続けていたひとです。上限に達しないので多数回該当にもならず、これまでは高い額を払い続けるしかありませんでした。

たとえば区分ア（年収約1,160万円〜）で、手術のあとホルモン療法とアベマシクリブを2年続けるひと。ひと月の医療費は48万円ほど、3割で14万4千円ですが、区分アの上限は27万円なので届きません。年に173万円です。ここに年間上限168万円ができたので、年5万円ほど減ります。

ただし、ほかの費用で上限に達して多数回該当になっていた方は、この限りではありません。